Internet DRK Chemnitz Rabenstein

Leistenhernienchirurgie heute

In unserer chirurgischen Praxis am DRK Krankenhaus in Chemnitz-Rabenstein haben wir uns unter anderem auf die operative Versorgung von Hernien (Leisten-, Nabel- und Narbenbrüchen) spezialisiert. 2005 wurde in unserer Einrichtung das Hernienzentrum Chemnitz gegründet.
Wir gehen davon aus, dass jeder Patient individuell "sein" operatives Therapiekonzept benötigt, um eine optimale chirurgische Versorgung seines Bruches zu gewährleisten.

Als 1890 Professor Bassini seine OP-Methode veröffentlichte, wurde die sogenannte Operation nach Bassini über Jahrzehnte bis in die 80-er Jahre des letzten Jahrhunderts zur Standardoperation bei Leistenbrüchen.
Nach dem 2. Weltkrieg fassten neuere Operationsmethoden Fuß, die auch heute noch in modifizierter Weise und zusätzlich unter Einsatz von Netzimplantaten einen festen Stellenwert in der Hernienchirurgie einnehmen.
Von den heute akzeptierten operativen Standardverfahren werden in der chirurgischen Praxis und in der angeschlossenen Belegabteilung am DRK Krankenhaus Chemnitz-Rabenstein sieben ausgewählte Operationstechniken angeboten, die die bestmögliche operative Bruchversorgung gewährleisten. Hierbei wird individuell mit dem Patienten das geeignete Operationskonzept besprochen und ausgewählt. Es handelt sich um fünf sogenannte offene OP-Verfahren und um zwei endoskopische Methoden.

Bei den Operationen, die eine Netzimplantation erfordert, orientieren wir uns am aktuellsten Entwicklungsstand der Netzimplantate. Zum einen werden in der Praxis als auch in stationären Bereich nur noch teilresorbierbare oder sogenannte „leichtgewichtige“ Netze verwendet. Dadurch wird der „Fremdkörpereinsatz“ auf ein Minimum reduziert, was sich wiederum positiv auf den postoperativen Komfort (Heilung, Fremdkörpergefühl, Narbenbildung) bei gleichzeitiger Gewährleistung der Belastbarkeit auswirkt.

Des Weiteren erfolgt der Einsatz von verschiedenen Netzimplantaten streng individuell in Abhängigkeit von der Größe der Bruchpforte, deren Lokalisation, dem Alter des Patienten etc.

So kommen z. B. bei der OP nach Lichtenstein drei verschiedene Netzarten zum Einsatz, bei der OP nach Rutkow drei verschiedene Plugs. Nur so ist es möglich, den aktuellen Stand der Netzimplantatentwicklung in der Praxis anzuwenden und gleichzeitig die beste Auswahl für jeden Patienten zu treffen.

Wichtig zu wissen für unsere Patienten ist auch die Tatsache, dass unsere Praxis und unsere BC-Abteilung an der bundesweiten sektorübergreifenden Qualitätssicherungsstudie "Herniamed" teilnehmen, um bestmögliche operative Ergebnisse zu erzielen.

Die offenen bzw. konventionellen Verfahren gliedern sich in ein Nahtverfahren und in vier Operationsmethoden mit Netzimplantation. Die zwei minimalinvasiven Operationen bedingen immer eine Netzeinlage.

Im folgenden möchten wir die von uns angebotenen Operationsverfahren kurz erläutern:

1. Operation nach Shouldice
   • aktuelles Standardverfahren
   • Prinzip: offenes Nahtverfahren mit dem Ziel, durch eine spezielle Nahttechnik der Leistenkanalhinterwand (Doppelung der Muskelhaut – Faszia transversalis) eine stabile Bauchdecke zu schaffen
   • Vorteil: Verwendung von ausschließlich körpereigenem Material Nachteil: Entlastung von 3-6 Wochen bis eine optimale Festigkeit der Naht besteht
   • Empfehlung: für Jugendliche und Patienten mittleren Alters ohne schwere körperliche Belastung; kleine und mittelgradige Leistenbrüche
   • Narkose: örtliche Betäubung, Vollnarkose, rückenmarksnahe Betäubung
   • Ambulante Durchführung der Operation möglich

    

2. Operation nach Lichtenstein
   • aktuelles Standardverfahren
   • Prinzip: spannungsfreie Überbrückung der Bauchdeckenlücke mit einem Kunststoffnetz über einen offenen Zugang
   • Vorteil: Anwendung auch bei großen Brüchen, Rezidivhernien und schlaffen Bauchdecken; schnelle Belastbarkeit
   • Empfehlung: ältere Patienten und Patienten mit schwerer körperlicher Arbeit
   • Narkose: örtliche Betäubung, Vollnarkose, rückenmarksnahe Anästhesie
   • Ambulante Durchführung der Operation möglich

    

3. Operation nach Rutkov
   • relativ neue Methode
   • Prinzip: spannungsfreies, offenes Netzverfahren, bei dem der Bauchdeckendefekt mit einer kegelförmigen Netzplombe verschlossen wird, die zusätzlich durch ein flaches Kunststoffnetz gesichert wird
   • Vorteil: frühzeitige Belastung möglich, geringere Schmerzbelastung
   • Empfehlung: in der Regel ältere Patienten (ab ca. 60 Jahre) und Patienten im hohen Lebensalter; adipöse Patienten, Rezidivbrüche
   • Narkose: örtliche Betäubung, Vollnarkose, rückenmarksnahe Anästhesie
   • Ambulante Durchführung der Operation möglich

    

5. Operation nach Gilbert
   • Prinzip: Offene Kombinations-OP (Lichtenstein und Pelissier), bei der durch ein spezielles „Doppelnetz“ eine Netzfläche zwischen Bauchfell und Muskulatur in der Tiefe der Bauchdecke sowie eine weitere Netzfläche spannungsfrei eine oberflächliche Überbrückung der Bruchlücke zwischen Muskulatur und Muskelhaut (Fascie) gewährleistet. Für eben dieses moderne Netzverfahren wurde ein besonderes teilresorbierbares Doppelnetz entwickelt – das UHS (ultrapro hernia system), welches i. d. R. nur spezielle Zentren implantieren
   • Vorteil: extrem stabile Bauchdeckenrekonstruktion
   • Nachteil:relativ hoher präparatorischer Aufwand, vergleichsweise großer Materialeinsatz (wird jedoch durch teilweise Auflösung des Netzes reduziert)
   • Empfehlung:Patienten mit großen medialen Brüchen
   • Narkose:Vollnarkose, rückenmarksnahe Anästhesie

    

6. Laparoskopische transperitoneale Patchplastik (TAPP)
   • Prinzip: neues minimalinvasives Operationsverfahren (sog. Schlüssellochchirurgie"), bei dem die Reparation des Bauchdeckendefektes von der Bauchhöhle aus mit einem Netz erfolgt, das mittels Klammern bzw. Spezialklammern oder Fibrinkleber fixiert wird
   • Vorteil: besonders geeignet für Rezidivbrüche und beidseitige Eingriffe; gleichzeitige Abklärung anderer Bauchbefunde, z.B. unklare Unterbauchbeschwerden; schnelle Belastbarkeit
   • Nachteil: nur in Vollnarkose und unter stationären Bedingungen durchführbar; Verankerung des Netzes mit Klammern notwendig
   • Narkose: ausschließlich Vollnarkose

    

7. Total extraperitoneale Patchplastik (TEP)
   • Prinzip: neues minimalinvasives Verfahren (sog. "Schlüssellochchirurgie"); es erfolgt die Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen die Bauchdeckenschichten, damit entfällt die Eröffnung des Bauchfells und der Bauchhöhle sowie die Anheftung des Netzes mit Klammern
   • Vorteil: sehr gut zur Versorgung beidseitiger Brüche, bei Patienten, die schnell wieder voll leistungsfähig sein wollen, geeignet; schnelle Belastbarkeit
   • Nachteil: nur stationäre Versorgung in Vollnarkose möglich; nicht immer möglich bei Voroperationen der Bauchdecke im Unterbauch
   • Narkose: ausschließlich Vollnarkose

    

Die Operationen werden am DRK Krankenhaus Rabenstein und in der chirurgischen Gemeinschaftspraxis von Operateuren durchgeführt, die über eine langjährige Erfahrung in den genannten Verfahren verfügen. Die Auswahl des OP-Verfahrens richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten und wird mit diesem vor der Operation ausführlich besprochen.

Wir hoffen, Ihnen mit unserer kurzen Vorstellung und den dargelegten Therapiemöglichkeiten Basisinformationen gegeben zu haben und würden uns freuen, Sie in unserer Praxis begrüßen zu können.

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Moderne Behandlung von Krampfadern

1. CHIVA-Methode

Die klassische operative Behandlungsmethode des Krampfaderleidens wurde bereits am Ende des 19. Jahrhunderts eingeführt und nach dem Arzt Babcock benannt, bekannt ist sie auch unter der Bezeichnung "Stripping". In den letzten Jahrzehnten wurde die Operationsmethode technisch vervollkommnet, am Prinzip der Organdestruktion, das oberflächliche Venensystem betreffend, änderte sich jedoch nichts.

In den achtziger Jahren entwickelte der französische Arzt Franceschi die CHIVA-Methode. Aus dem Französischen übersetzt man den Begriff in etwa folgendermaßen:

Ambulante venenerhaltende, Blutfluss korrigierende Behandlung von Krampfadern

Zwei Behandlungsprinzipien revolutionieren die Methode:

• Die Stammvenen im Bein bleiben vollständig erhalten = Organerhalt
• Die Stammvenen stehen weiterhin für die Blutzirkulation zur Verfügung = Funktionserhalt

Wie entsteht das Krampfaderleiden?

Betroffen ist immer das oberflächliche Venensystem.
Es liegen im wesentlichen zwei Krankheitsmechanismen zugrunde:

• die Venen sind mehr oder weniger erweitert
• die Venenklappen sind funktionsunfähig und können ihre Funktion als Rückschlagventil nicht mehr ausführen

Welche Symptome treten auf?

• Schwellung
• Schweregefühl
• Spannung
• Gewebeverfärbung
• Entstehung von Unterschenkelgeschwüren
• Krampfaderblutung

Welche Behandlungsmethoden stehen außer der CHIVA-Operation noch zur Verfügung?

• Konservativ
  • Medikamentöse Therapie
  • Kompressionsbehandlung
  • Verödung
• Minimalinvasiv
  • Radiofrequenztherapie
  • Lasertherapie
• Operativ
  • Externe Klappenplastik
  • Klassische Operation nach Babcock einschließlich Kryoextraktion
  • CHIVA-Methode

Operationsprinzip der CHIVA-Methode

Die Krampfadern werden nach festgesetzten Grundsätzen durchtrennt, so dass kein rückwärtiger Blutfluss mehr auftreten kann, dadurch können sie ihr ursprüngliches Kaliber zurückerlangen.
Das Blut der gesunden Seitenäste kann jedoch über den gewohnten Weg abfließen.

Welche Untersuchungen sind nötig?

Die Festlegung einer individuellen Therapiestrategie erfolgt nach einer zeitaufwendigen, hochqualifizierten Ultraschalluntersuchung der Beinvenen.

Welche Betäubung ist nötig?

Fast ausnahmslos kann der Eingriff in örtlicher Betäubung ausgeführt werden, gegebenenfalls in Kombination mit der intravenösen Gabe eines Schmerz- und Betäubungsmittels.

Wie wird die Operation durchgeführt?

Zuerst werden per Ultraschall die Unterbindungsstellen markiert. Das Aufsuchen der Venen kann meist über nur wenige Millimeter große Schnitte erfolgen, lediglich in der Leiste und in der Kniegelenksregion müssen größere Schnitte erfolgen. Der Wundverschluss erfolgt mit selbstauflösendem Nahtmaterial in der Haut.

Wie gestaltet sich die Nachbehandlung?

Unmittelbar nach der Operation wird ein Kompressionsstrumpf der Klasse II angelegt, der Patient sollte dann sofort laufen, um einer Venenentzündung oder Thrombose vorzubeugen.
Insgesamt sollte der Strumpf dann vier bis sechs Wochen getragen werden. Nachkontrollen erfolgen am zweiten postoperativen Tag und nach sechs Wochen.

Wann kann man das Ergebnis beurteilen?

Beschwerden wie Stauungs- und Spannungsgefühl lassen bereits in den ersten postoperativen Tagen nach. Die erweiterten Venen erreichen nach vier bis sechs Wochen ihre ursprüngliche Stärke, Hautverfärbungen bilden sich erst nach etwa sechs Monaten zurück.
Sollten nach der Behandlung noch Venen sichtbar sein, können sie mit einem kleinen Eingriff in örtlicher Betäubung oder durch Verödung behandelt werden.

Wir entschieden uns zur Anwendung der CHIVA-Methode, weil wir folgende Vorteile sehen:

• Es handelt sich um eine wissenschaftlich fundierte Methode
• Sie ist in westlichen Nachbarländern weit verbreitet
• Duplex- Ultraschall der Venen ist die einzige nötige Voruntersuchung
• Vermeidung der Kontrastmitteluntersuchung der Venen
• Eingriff in örtlicher Betäubung
• Vollständiger Erhalt der venösen Abflusswege aus dem Bein
• Unwesentliche postoperative Schmerzen
• Gutes kosmetisches Ergebnis
• Geringes Operationsrisiko
• Thromboseprophylaxe mit Medikamenten nur im Ausnahmefall nötig
• Geringes Operationstrauma
• Ambulanter Eingriff
• Keine postoperative Bettruhe
• Keine oder kurze Arbeitsunfähigkeit

Für jeden Patienten sollte nach ausführlicher Untersuchung und Beratung ein individuelles, eventuell in mehreren Sitzungen durchzuführendes Therapiekonzept erarbeitet werden.

Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter: www.chiva.info

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Moderne Behandlung von Krampfadern

2. VNUS ClosureFAST-Verfahren

Im Gegensatz zur oben genannten CHIVA-Methode – bei der über Schnitte von außen Venenunterbindungen vorgenommen werden – beruht das ClosureFAST-Verfahren auf einer endovenösen Ausschaltung des erkrankten Venensystems (große oder kleine oberflächliche Stammvene) durch eine Radiofrequenzobliteration.

Behandlungsprinzip:

Nach Sicherung der Diagnose im Vorfeld durch eine farbkodierte Ultraschalluntersuchung wird zunächst über eine Punktion eine dünne Schleuse in die erkrankte Vene, meist am Unterschenkel, eingebracht. Unter Ultraschallkontrolle wird dann die Radiofrequenzsonde bis in die Leistenregion oder Kniebeugenregion vorgeschoben. Nach korrekter Platzierung der Sondenspitze wird dann die Energie (Hochfrequenzenergie) auf ein 7 cm langes Elektrodensegment am Katheterende über einen computergesteuerten Generator gegeben, sodass sich dieses Segment auf bis maximal 120° C erwärmt und damit eine termische Schädigung der Veneninnenwand induziert. Nach Abgabe der Wärmeenergie schrumpft die Venenwand und die Vene verschließt sich.

Der Verschluß (englisch „closure“) mittels Radiofrequenzenergie wird dann segmentweise entlang der Vene Schritt für Schritt innerhalb weniger Minuten vollzogen. Nach Entfernung des Radiofrequenzkatheters und der Schleuse verbleibt lediglich die kleine Punktionsstelle.

Betäubung:

Für dieses Verfahren genügt eine spezielle örtliche Betäubung in Form einer Infiltrationsanästhesie unter Verwendung einer spezielle angefertigten hochwirksamen und praktisch nebenwirkungsfreien Tumeszenzlösung.

Bei Wunsch erhält der Patient ein sedierendes Medikament (Beruhigungsmittel) intravenös. Eine Narkose ist völlig überflüssig!

Vorteile:

• ambulantes, unter lokaler Anästhesie durchführbares Verfahren
• minimalinvasive, weil endovenöse Methode, d. h. keine Blutergüsse oder Schwellungen
• sofortige Mobilität nach der Radiofrequenzobliteration, praktisch keine Schmerzen
• postoperative Bestrumpfung mit Kompressionsstrümpfen nur 2 Wochen
• Arbeitsunfähigkeit maximal 1-2 Tage
• besonders vorteilhaft bei Patienten mit erhöhten Infektionsrisiko z. B. infolge Schuppenflechte, Dermaditis oder Geschwüre, da nur 1 Punktionsstelle
• sicherer Venenverschluß durch definierte Energieabgabe und segmentaler, genau steuerbarer Längen
• geringere thermische Nebenwirkungen durch relativ niedrige Ableitungstemperaturen des Katheters
• bei Notwendigkeit können in gleicher Sitzung auch kleine Venenseitenäste problemlos mikrochirurgisch entfernt werden
• hohe Verschlußrate primär von 100 %, 6 Monate postoperativ 99,6 %

Nachteile:

Wie auch die CHIVA-Methode ist das ClosureFAST-Verfahren keine von den Krankenkassen im offiziellen Behandlungskatalog zugelassenes Verfahren. Daher sind beide OP-Methoden finanziell selbst zu tragen. Die privaten Krankenkassen übernehmen die Kosten selbstverständlich.

Ein Umdenken setzt aber gelegentlich schon ein. Einige BKK übernehmen die Kosten für das ClosureFAST-Verfahren komplett, auch die AOK hat bereits in einzelnen Fällen sowohl CHIVA- als auch ClosureFAST-Kosten übernommen. Nachfragen lohnt sich.

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Dopplersonographisch gestützte Hämorrhoidenarterienligatur (HAL)

Mit einer Häufigkeit von 50% ist das Hämorrhoidalleiden die häufigste Erkrankung des Enddarmbereichs. Die genauen Zahlen der Erkrankung in der Bevölkerung sind unklar , da eine erhebliche Hemmschwelle vorhanden ist. Hämorrhoiden bestehen aus einem Geflecht von Blutgefäßen, die Teil des analen Schließsystems sind. Erst die unphysiologische Vergrößerung und Verlagerung des anorektalen Geflecht mit Auftreten von Beschwerden muß als Erkrankung gesehen werden. Die Entstehung wird teilweise kontrovers diskutiert, anzunehmen sind mechanische Ursachen aber auch Funktionsstörungen des Gefäßsystems.
Man sieht die Erkrankung als typische Zivilisationskrankheit an, bei deren Entstehung Ernährung, Hygiene und Konstitution eine wichtige Rolle spielen. Es kommt zu einer Druckerhöhung im Enddarmbereich mit nachfolgender Dysbalance zwischen Blutzu- und abstrom im anorektalen Gefäßgeflecht.

Woran erkennt man ein Hämorrhoidalleiden?

• Blutung
• Nässen
• Jucken
• Druckgefühl
• Wundsein
• Schmerzen
• Analekzem
• Gelegentliches Vorfallen von Knoten aus dem Analkanal

Welche Stadien unterscheiden wir?

• Stadium I: Hämorrhoidalpolster ohne Vorfallen mit gelegentlichenBlutungen
• Stadium II: mehr oder weniger knotenartige Gebilde mit Neigung zum zeitweiligem Vorfall, der spontan zurückgleitet, häufig Auftreten der typischen Symptome
• Stadium III: fixierter Vorfall von Knoten, die sich per Manipulation zurückverlagern lassen
• Stadium IV: fixierter Vorfall von Hämorrhoidenknoten, die sich nicht zurückverlagern lassen und zu einer Minderfunktion des Schließapparates führen können

Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

• Gründliches Erheben der Vorgeschichte
• Betrachten und Betasten des Analbereichs in Linksseitenlage
• Austastung des Enddarmes auch unter Pressenlassen
• Untersuchung des Enddarmes mit einem Analspekulum
• Betrachten des Darmes bis in eine Höhe von 20 cm mit dem Rektoskop
• Kolonoskopie(große Darmspiegelung) in besonderen Fällen

Wie wird die Erkrankung behandelt?

Der Einsatz verschiedener Therapieformen richtet sich im Wesentlichen nach dem Erkrankungsstadium. In Frage kommen sowohl konservative Verfahren, klassische OP-Verfahren (Milligan-Morgan, Parks oder Fansler-Arnold) als auch dopplersonografisch gestützte Hämorrhoidenarterienligatur (HAL) (meist in Kombination mit rektoanaler Rekonstruktion (= RAR (recto anal repair).

• Diätetische und medikamentöse Therapie
• Gummibandligatur
• Sklerotherapie
• Lasertherapie
• Kryotherapie
• Manuelle anale Dilatation
• Klassische Operationsverfahren nach Milligan-Morgan oder Parks
• Dopplersonographisch gestützte Hämorrhoidenarterienligatur
• Staplerhämorrhoidopexie (OP nach Longo)

Detaillierter möchten wir die Methode der Dopplersonographisch gestützte Hämorrhoidenarterienligatur vorstellen , die 1995 von Morinaga in Japan inauguriert wurde. Sie stellt unseres Erachten eine sehr sichere , erfolgreiche und für den Patienten komfortable Behandlungsmethode dar.

Operationstechnik

Mit einem speziellen Proktoskop, welches an seiner Spitze eine Ultraschallsonde enthält wird das zuführende Blutgefäß aufgesucht und über ein seitliches Fenster mit einem Spezialinstrumentarium umstochen. In der Regel erfolgen vier bis acht Ligaturen. Die Behandlung war erfolgreich, wenn am Ende der Sitzung kein arterielles Strömungsgeräusch mehr nachweisbar ist.

• Die Methode ist wiederholbar.
• Betäubung: Kombination von örtlicher Betäubung und intravenöser Gabe eines Beruhigungsmittels.
• Die Methode ist ambulant anwendbar.
• Der Schmerzmittelbedarf ist deutlich geringer als bei den herkömmlichen Verfahren und nur über die Dauer von ein bis drei Tagen nötig.
• Die Gefahr einer Schließmuskelverletzung oder einer narbigen Einengung des Analkanals ist im Gegensatz zum herkömmlichen Operationsverfahren nicht gegeben

Es hatte sich gezeigt, dass noch bessere Ergebnisse erreicht werden können, wenn in bestimmten Situationen der Eingriff mit einer speziellen Nahttechnik kombiniert wird. Dabei erfolgt mit einer meanderförmigen Naht das Fassen des Hämorrhoidalpolsters und eine „Reposition“, dass heißt das Zurückbringen der Hämorrhoide an seinen angestammten Platz oberhalb des Analkanals.

Durch dieses „Lifting-Verfahren“ kommt es zu einer besseren anatomischen Rekonstruktion im Analbereich und damit zu einem besseren funktionellen Ergebnis. Dieser zusätzliche Eingriff wird als RAR – recto anal repair – bezeichnet.

Behandlungserfolg

Bei einem Hämorrhoidalleiden II-III Grades stellt sich kurzfristig eine Linderung der Beschwerden ein, der endgültige Erfolg zeigt sich nach vier bis sechs Wochen. Es erfolgt die Reduktion des hämorrhoidalen Feinverschlusses auf ein physiologisches Maß, eine Übertherapie wie bei der radikalen chirurgischen Entfernung wird so vermieden. Die zuverlässigsten Ergebnisse erzielt man bei der Behandlung der oben genannten Stadien, beim Stadium IV tendieren wir eher zu den klassischen OP- Verfahren nach Milligan-Morgan oder Fansler-Arnold unter stationären Bedingungen.

Welche Komplikationen können auftreten?

• Thrombose des Hämorrhoidalgeflechts
• Restknoten
• Geringe Schmerzen beim Stuhlgang
• Hämatom der Enddarmwand
• Blutungen und Fisteln

Diese Methode wird international seit 1995 angewandt und findet auch in Deutschland eine zunehmende Anerkennung. Von Januar bis Dezember 2008 lag eine Anerkennung durch die Krankenkassen vor, so dass die Kosten für diese Methode von den Krankenkassen getragen wurden.

Seit 2009 wird diese Methode im ambulanten Sektor - obwohl diese sich hervorragend für das ambulante Operieren eignet - nicht mehr vergütet und muss entweder privat bezahlt werden oder kann nur stationär durchgeführt werden.

Wichtig für alle oben genannten Behandlungsverfahren ist eine vertrauensvolle und ausführliche Beratung in einer dafür spezialisierten Praxis.

Die Abbildungen entnahmen wir der Zeitschrift "Chirurg" und Demonstrationsmaterial der Firma "Dr. Kade" Berlin.

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